醫(yī)療事故賠償協(xié)議書：

甲方：_______________(醫(yī)療機構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

姓名：____________年齡：____________性別：____________籍貫：____________住址：____________

身份證號：____________住院號：____________

疾病診斷：____________

治療結(jié)果：____________

二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：____________

三、醫(yī)療事故原因：____________

四、賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費：____________元；

2、誤工費：____________元；

3、住院伙食補助費：____________元；

4、陪護費：____________元；

5、殘疾生活補助費：____________元；

6、殘疾用具費：____________元；

7、喪葬費：____________元；

8、被撫養(yǎng)人生活費：____________元；

9、交通費：____________元；

10、住宿費：____________元；

11、精神損害撫慰金：____________元；

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：____________元(不超過2人)

合計____________：元

五、賠償款給付時間：____________

六、違約責(zé)任：____________

七、其他

1、出院處理：____________

2、如為死亡患者，尸體處理：____________

3、其他事項：____________

八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：____________ 乙方：____________

代理人：____________ 代理人：____________

日期：____年____月____日____ 日期：年____月____日

日期：____年____月____日